ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

Заявление

Прошу Вас выдать мне заключение о возможности являться кандидатом в усыновители.

         О себе сообщаю следующее:

- родился в городе Москве 21.01.1965 года;

- образование высшее, окончил Московский авиационный институт в 1989 году;

- в настоящее время работаю в ОАО “Авиаком” в должности ведущего инженера с ежемесячной заработной платой в размере 120 000 рублей;

- с 01.01.1998 года состою в браке с Ивановой Юлией Викторовной, 23.10.1968 года рождения, по медицинским показаниям детей не имею.

Проживаю в трехкомнатной квартире общей площадью 75,0 кв.м, отвечающей санитарным и техническим правилам и нормам, в квартире имеются условия для проживания и всестороннего развития ребенка.

         Желаю усыновить ребенка в возрасте до 2-х лет, славянской внешности, практически здорового, без серьезных патологий.

         На учете в ПНД, НД, ТД, КВД не состою; инвалидности по состоянию здоровья не имею; ни я, ни моя супруга не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными; не лишался родительских прав и не ограничивался судом в родительских правах; не отстранялся от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение обязанностей; не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности,  половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности.

С порядком и законодательством по вопросам усыновления ознакомлен.

Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                         дата                          подпись